申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）：_______________________________________

　　（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务，住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称）

　　申诉人_________对_________人民法院_______年______月_____日（______） 字第____号刑事判决（或裁定），提出申诉。

　　请求事项：___________________________________________________________________________

　　事实与理由：_________________________________________________________________________

　　（写明基本的案情事实，审判结果以及具体的申诉理由和法律依据）

　　此致
___________人民法院

申诉人：_____________
代书人：_____________
_____年_____月_____日